3 nov. 2013

CONFIGURACION DEL PROBLEMA MUNDIAL DE LAS DROGAS Y VIGENCIA DE LAS POLITICAS SOBRE REDUCCION DE DAÑOS

Tal vez el problema mayor al que nos enfrentamos cuando de pacientes a sustancias psicoactivas se trata, es la particular visión que existe hasta el presente sobre la presencia y necesidad de corregirla de una forma adictiva a algo que se cree superior en daño a cualquier otra elección en el campo de las adicciones. Como sabemos y no nos podemos restringir a una distorsión ideológica, cualquier comportamiento compulsivo hecho en forma obsesiva de repetición, configuran una actitud adictiva y esto suele ser soslayado en virtud de un discurso que lo ha signado desde una mirada que no obedece a criterios que pueden significarse como científicamente aceptables.
En efecto, la manera que tiene el mundo de enfocar este problema y en particular de qué hacer con las personas adictas o no tanto a las drogas, es el hecho de considerarlas corresponsables de la difusión a través de su consumo de todo lo que la problemática conlleva, es decir las fases de producción, elaboración, distribución, acarreo, almacenamiento, hasta llegar al consumo final. Debemos tener en cuenta, que según datos oficiales al 31/01/2013, de la Oficina de las Naciones Unidas sobre Drogas, el coeficiente de incidencia del llamado problema mundial de las drogas en su forma adictiva, solo comprende al 0,5 % de la humanidad, lo que habla de una baja incidencia socio sanitaria, a la que se le da sin embargo la envergadura de un problema crucial para la humanidad, muy por arriba de otros mucho más significativos que lo que este representa.
Como asimismo el grado de control del tráfico suele ser altamente ineficiente (10% de decomiso sobre el consumo total en todo el planeta), es más sencillo recurrir a la figura del adicto culpable y cargarlo con todas las tintas desde las ópticas sumadas del modelo ético-jurídico y médico-sanitario, considerándolo un transmisor de las sustancias prohibidas (que a la vez son tomadas como vectores activos/agentes virales) y por lo tanto deben ser punibles o en su defecto “tratados” aún contra su voluntad.
Además, el criterio moral que se mueve detrás de esta concepción, lleva al extremo de considerar, que si hay una ley que contemple tratamientos y castigos y aún en el ámbito penal, no solamente no debe derogarse, sino que se presume que de ser desestimada, la ola de consumo adictivo va a ser inconmensurable.
Esto es no reconocer que existen situaciones que son previas a la aparición de un fenómeno, y que aún con la extensión del consumo a todos los sectores sociales, configurándose hoy una apropiación de las sustancias a nivel extensivo, esto no podría explicarse si no tuviéramos en cuenta las condiciones que hacen a esta masificación. Tampoco, que si no fuera por estar en la configuración de una sociedad consumista, con necesidades de toda índole insatisfechas (y no estamos hablando exclusivamente de las económicas) sino de aquellas que hacen a la estructuración de un sentido de vida y un proyecto consistente y en relación al mismo la concreción de la participación y la posibilidad de lograrlo, no tendríamos este abuso masivo de sustancias o de muchas otras vertientes adictivas (tabaquismo, alcoholismo, juego, trabajo, bulimia, etc.) y que además en estas condiciones se tiende a ampliar la situación de demanda y la oferta lo único que hace es satisfacerla. Considerar que en la actualidad el narcotráfico es solamente una ocasión de crimen, es olvidar que desde hace tiempo las sustancias psicoactivas, son una mercancía en toda su extensión. Y que al extenderse su consumo, la principal preocupación de lo que se da en llamar narcotráfico (en realidad bandas o grupos de mayor o menor envergadura del crimen organizado) y por lo tanto harán todos los esfuerzos posibles para satisfacer la demanda, como sucede en cualquier otro tipo de comercio.
El inconveniente –grave- es que estos grupos trabajan en forma estructurada y sostienen diversos negocios según lo indique su conveniencia, obviamente de orden ilegal e igualmente lucrativos, tales como: armas, tráfico de personas o contrabando de las mismas con fines de explotación laboral, especies, arte, etc.
La estructura delictiva, tampoco se entiende sobre conveniencias de consumos y en cambio, va a estudiar el mercado e insisto como en cualquier otro comercio, donde lo que analiza, no es el origen de la sustancias que consumen los usuarios, sino que respondan, las previamente estudiadas tendencias de lo que se quiere satisfacer, esto es; depresión, estímulo o alucinación. Y por supuesto en esta elección operan un sinnúmero de factores subjetivos, que poco tienen que ver con la sustancia en sí misma, la que se vislumbra más por su lado placentero, que por sus posibilidades nefastas. De ahí que, por ejemplo, tengamos un importante período de la masificación del consumo en la Argentina (y América Latina), con drogas provistas por el circuito farmacológico legal, fenómeno que hoy vuelve a observarse, ya sea a través de un uso propio o mezclado con otras drogas legales o ilegales.
Asimismo, dada esta particular forma de enfoque con fuerte carga moral, (la de los discursos hegemónicos) no se distingue entre usuario, abusador o adicto, que desde luego en cualquier estadística seria sobre este tema y en orden internacional, no se registra en el total de probadores y consumidores habituales, más del 4% de recurrencia efectiva (esto es adicción).
Para el imaginario social sin embargo, desde la incentivación propugnada por la mayoría de la mass media (medios de comunicación masiva), la receta del miedo y sus imprevisibles consecuencias, hace que el problema se magnifique con una proporcionalidad desmedida y se le atribuya prácticamente la adjudicación de todos los males que padece la sociedad, dejando erróneamente en una paradojal explicación sin fundamento que ese daño se debe a la aparición de sustancias, lo que involucra a cualquier tipo de desmán social, con un desconocimiento supino alrededor de cualquier otra razón que se pueda invocar. De ahí la denominación de “azote”, “flagelo”, “pandemia”, “epidemia”, “destrucción social”, etc.
No es extraño deducir que, el sindicado siquiera mínimamente ligado a las sustancias se lo quiera ver identificado (“detectado”), enucleado (aislado, tratado) y finalmente expulsado (internado sine die o encarcelado), pero también maltratado en muchos casos. Es curioso, pero tal como viene sucediendo históricamente con otros males a lo largo del tiempo (endemoniados, brujas, leprosos, tuberculosos, locos, etc.) la intención de reducir el mal y evitar aún más daño -según se dice para aliviar conciencias- se los somete o reduce físicamente, infringiéndoles, (habiendo en esto una larga tradición), a diversos tipos de severas restricciones, castigos y perversiones varias de tipo físico o psíquico, considerándolos paradojalmente “tratamientos”.
Esto se lo han permitido en el particular caso de los adictos a drogas, tanto los sistemas médicos como los de ayuda estructurada en modelos conductuales, que en muchos casos son conducidos por “ex-adictos”, quienes en función de haber salido del “infierno de las drogas”, conocen las caras del mal y por supuesto saben cómo afrontarlas; en otras palabras un ecúmeno, que padeció el mal y se redimió de él.
Consecuentemente no infringe un castigo, ofrece un camino de salvación (“salió de la droga” o “se salvó de la droga” así unívoca, indicador del mal), por lo tanto, lo está ayudando, le hace reconocer lo ingrato que ha sido con el conjunto societario, al que por otra parte debe reparar como camino de expiación y salvación.

No hay etiología, hay secuelas.

El mal es la droga, tal vez todo con mayúscula, así es que se ponen los acentos legitimando conductas inapropiadas, persiguiendo a la persona equivocada o creando nuevas categorías de extrañados al sistema, que curiosamente suelen ser los excluidos de siempre. En esto también hay categorías; consumos inadecuados pero soslayados de la mirada represiva, el éxtasis por caso, profusamente usado en ámbitos bailables de muy buen nivel, pero ignorado en cuanto a persecución real se refiere. Salvo claro está que a alguien se le ocurra decir, que por ley se debería instar a que en esos sitios se deberá proveer de agua en forma gratuita a esos usuarios.
Como en otros grandes “defectos sociales”, la imputación depende de la clase social donde se produzca, el interés de la prensa en ese sentido y el intercambio entre la difusión y la suposición de la defensa del todo social. De ahí que, sea tan difícil la discusión sobre cualquier medida ligada a la desincriminación de la tenencia o al control sobre los abusos que se establecen en función de los tratamientos o pseudo tratamientos.
IMG_0008Porque no nos debemos engañar; maltrato o desinterés por los mínimos derechos de los pacientes, tanto hacen los sistemas que apelan a los “planchados” o “chalecos químicos” de los ámbitos psiquiátricos, como los castigos del tipo desmalezar un terreno a mano, sufrir reducciones en las visitas o los permisos, padecer plantones al rayo del sol frente a una pileta o limpiar un baño con un cepillo de dientes y un sinnúmero de etcéteras, que más parecen un glosario de aberraciones.
Es entonces que, tendríamos que tener en cuenta que un usuario problemático o un adicto tienen una necesaria inclusión en los parámetros de la salud mental, porque entendemos que, cuando existe un consumo problemático (forma significativa del abuso) o adicción, estamos frente a personas con desajustes en sus equilibrios emocional y psíquico, cuando en un cuadro psicopatológico y por lo tanto deben tener:
a) Derecho a ser considerados persona y parte de la especie humana. Por absurdo que parezca, la tendencia a considerarlo inicialmente como vicioso, posteriormente como enfermo- sin aclaración acerca de la índole de su enfermedad- enrareció su pertenencia a la especie humana, considerándolo como un “raro”.
b) Derecho a atención clínica, psicológica, psiquiátrica y social si ha sido diagnosticado como un sujeto dependiente o adicto necesitado de asistencia y consciente en ella.
c) Derecho a ser atendido por profesionales entrenados en el trato y en el tratamiento de personas que se encuentren en distintos estadios-etapas- del consumo.
d) Derecho a una asistencia hospitalaria pública, privada u otra (Obras sociales, etc.) a partir de turnos horarios que le permitan articular dicha asistencia con sus actividades habituales.
e) Derecho a solicitar al Estado la presencia de equipos preparados para asistirlo en cualquiera de sus niveles de atención, incluyendo la posibilidad de que solicite apoyo mediante técnicas de prevención/atención primaria en salud, para hermanos-parientes-menores que él o ella.
f) Derecho a contar con los medicamentos o técnicas corporales u otras técnicas que se estimen necesarios para su recuperación o rehabilitación.
g) Derecho a solicitar establecimientos formalmente preparados para la recepción y tránsito en caso de necesidad de hospitalización transitoria.
h) Derecho a contar-en caso de internación- con técnicas preparatorias para su egreso y no solamente con técnicas propias de la atención clínica. Por ejemplo, mantener contacto con docentes en computación, con profesores de gimnasia y con técnicos que le permitan mantener el contacto con sus actividades previas a la internación.
Debe recordarse que, una de las características que se le otorga al tema de las internaciones en las adicciones a drogas, es que como se le asigna un grado de extrema gravedad, por las razones ya apuntadas, se propone como solución mágica la internación por tiempo prolongado, borrando una de las formas del trabajo médico, donde para cualquier enfermedad se indica la internación con distintos tipos de graduación y en los casos donde no pueda darse un tratamiento ambulatorio.
Cabe señalar también, que muchas de estas cuestiones están agravadas por las carencias del sistema universitario en cuanto a la preparación de los profesionales del área de la salud, ya sea por la falta de información adecuada o por la estructuración de su pensamiento en aras de un señalado prejuicio y la adecuación de su saber específico al discurso dominante.
En este sentido que debemos tener en cuenta los principios enumerados en la: declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. (Aprobada por la Conferencia General de la UNESCO – Octubre 2005), que contempla los principios de los Art. 3 – Dignidad humana y derechos Humanos (1 y 2),
Art. 4 – Beneficios y efectos nocivos.,
Art. 5 – Autonomía y responsabilidad individual,
Art. 6 – Consentimiento (1, 2 y 3),
Art. 7 – Personas carentes de la capacidad de dar su consentimiento (a y b),
Art. 8 – Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal,
Art. 9 – Privacidad y confidencialidad,
Art.10 – Igualdad, justicia y equidad,
Art.11 – No discriminación y no estigmatización,
Art.12 – Respeto de la diversidad cultural y del pluralismo
Art.13 – Solidaridad y cooperación,
Art.14 – Responsabilidad social y salud (1 y 2)
Art.19 – Comités de ética (a, b, c y d).
Ahora bien, existe una posibilidad de intervención, conocida desde hace tiempo, respetada y atacada también por muchos que suelen sostener, que hacer cualquier tipo de medida paliativa ligada a consumos problemáticos, en el sentido de sustitución o mantenimiento de ingesta de sustancias es sostener el “vicio” y por lo tanto es moralmente incorrecto.
El viejo principio de la medicina “primero no he de dañar”, se olvida en función de una falsa moral. El médico que, frente a un comienzo de una gangrena, sigue este principio y toma la resolución de amputar un miembro, eligió la vía de menor daño, para poder resolver la situación.
La reducción de daños, frente al problema del consumo excesivo de sustancias, se origina en el Canadá y luego se extiende a los Estados Unidos, instaurando el uso de la metadona como sustitutivo de los consumos problemáticos o los adictivos a opiáceos.
Paradojalmente, no es raro observar en funcionarios de la salud de este último país, la reticencia a aceptar como regla normal, los dispositivos o las sustancias aplicadas a la reducción de daños. Esta misma conducta se traduce, en numerosos intentos en el ámbito de las Naciones Unidas, para acotar o dejar sin efectos las resoluciones que se tomaron al respecto y que se instauraron como metodologías de intervenciones en ese sentido (a partir de las mismas), aplicadas en diversos países del mundo.
Podríamos decir que el uso de drogas se ha incrementado como ya lo señalamos más arriba, por lo tanto nos debemos imponer un criterio de reducción de daños para enfocar el “problema mundial de las drogas” (tal como lo denomina Naciones Unidas), a la expansión mundial de los consumos, entre los que se incluye los de sustancias, y enfocarlos como problemas de inclusión social, de educación, de proyectos productivos, culturales y recreativos, y, desde luego, como un problema sustancial de salud para aquellos consumos problemáticos. Y nada más. Porque cada vez que resurge la “determinación” de algunos políticos o responsables de agencias de control gubernamentales, volvemos al ridículo paradigma de la guerra, que sólo ha causado desolación y muerte en gran escala y con enorme cantidad de víctimas inocentes, tal el caso de Colombia, México e incluso Brasil.
En función de la reducción de daños y en mérito de prelación el origen de esta medida se da en Inglaterra como parte de los procesos asociados al sistema de salud con acento en sus aspectos médicos, surge un concepto sumamente importante en lo que hace a esta perspectiva y es una directa contestación a una de las propuestas del modelo hegemónico asociado (medico sanitario más ético jurídico) donde se propone que la abstención absoluta no constituye una meta de por sí y en cambio sostiene la posibilidad de tener consumos menores, acotados que permitan en el tiempo un manejo sustentable o incluso la abstención pero sin la presión de lo inmediato y como una meta en sí misma y por otra parte como una condición sine quanon en la que el paciente debe ingresar a un tratamiento en total abstinencia, lo que configura una contradicción tal como pedirle a un herido que acceda al hospital sin sangrado para después hacerle las suturas del caso.
Paralelamente, en ese proceso se instaba a los usuarios a evitar conductas de riesgo como ser la de compartir equipos de jeringas o tener consumos diversos más riesgosos desde el punto de vista tóxico que lo habitual. Cabe señalar que, en general esta atención ha sido casi desde origen dirigida a personas más vulnerables y de menores recursos, porque y esto cabe señalarlo muy acentuadamente, la invisibilidad acompaña a ciertos consumos problemáticos hechos en clases sociales con mayor poder adquisitivo, lo que conlleva tratamientos, protección, comida, etc, y por lo tanto menos riesgos. La lesibilidad de las sustancias, varía en sus alcances de acuerdo a la condición previa del usuario.
Otra cuestión que tiene que ver con este punto, es que muchas veces los usuarios por faltas que van desde las carencias de medios para acceder a un tratamiento o siquiera a una consulta, la dificultad de conocimiento acerca de las ofertas sanitarias y la pasividad del sistema de salud, en cuanto a salir a la comunidad a ofrecer servicios y no simplemente estar esperando por los usuarios de los mismos. En este sentido, podemos decir que el hecho de caminar los barrios hace a la accesibilidad y sostener dispositivos barriales es darles posibilidades a los más vulnerables.
Una vez más nos encontramos con uno de los paradigmas del desencuentro entre la salud y la población; la vulnerabilidad se acentúa cuando hay distancia de la oferta hacia la demanda de servicios y se acerca cuando el sistema decide tener una actitud proactiva en los lugares más dificultados de la atención sociosanitaria. Está claro entonces, que el trabajo comunitario y el acercarse a sus realidades que si bien a flor de piel son ignoradas muchas veces, da muchas más posibilidades y “reduce el daño” de que una persona por falta de inclusión, de lazos de sostén afectivos y soporte de necesidades mínimas y a la vez también que no tenga un campo más o menos claro para poder decidir su cotideaneidad y por lo tanto su proyecto, está librado a un ejercicio de supervivencia que muchas veces excede a sus fuerzas y le hace incurrir en consumos mayores.
Subamos la apuesta adecuadamente, se ha dicho repetidamente que no hay salud mental sin salud y esta es imposible si no existen todas las variables sustentables que hacen al desarrollo humano. En este marco, la reducción de daños se hace un acápite no ya de la salud, sino de la asociación de derechos de los pacientes a la vida en general y a la salud en particular.
No hay que olvidarse que, en el abuso de sustancias estamos frente a dos cuestiones sustanciales de la manera de ser humana; por un lado la naturaleza del prejuicio y lo irracional de las conductas que se hacen para justificar los sistemas de inclusión o exclusión. Por otra parte, que no hay hombre saludable sin perspectiva de inclusión social. El sistema de reducción de daños, por tanto, se debe incluir dentro de tres perspectivas: a) la reducción de daños es parte de una política de salud mental y de salud más amplia que la misma; b) la formación de los equipos debe ser interdisciplinaria para que el enfoque sea la propuesta que fuere no quede exclusivamente en el ámbito médico y c) la atención en territorio y a través de equipos que salen hacia la comunidad, debe ser en red con un reconocimiento de los saberes positivos de la comunidad, la trama de contactos elementales para poder salir de la situación de indefensión e inserción en las prescripciones mínimas de la incorporación a la sociedad (reconocimiento, trabajo, respeto) con el debido seguimiento.
El hombre es un ser político por definición y por lo tanto sociable más que saludable. Solamente en el marco de sociedades inclusivas y cada vez más justas, que luchen contra el atavismo prejuicial que permite que haya víctimas que jueguen sacrificialmente, en función del supuesto equilibrio del resto, podremos encontrar un lugar para los excluidos, dentro de ellos a las personas con problemas de adicción, a quienes con los programas de reducción de daños, a los que tenemos que aportar imaginación y dinamismo, lograremos efectivamente hacer de esta política un aserto en el sistema de salud.
Lic. Alberto Calabrese
Director de Toxicología, Ministerio de Salud Argentina.
Fuente: IEPES
Bibliografía
Calabrese, A. “Matar al monstruo” Ponencia y posterior publicación en Conferencia “Drogas: inclusión-exclusión de la prohibición: una fractura virtual” en el Encuentro Internacional: Drogas, Usos y Prevenciones, invitado por el Director Nacional del Observatorio de Drogas (OND), realizado en Quito – Ecuador.
Lic. Conocente, M. y Lic. Calabrese, A. “Despenalización de Drogas: Mitos y Verdades”, Diario Los Andes, Conferencia Drogas (2012/2013)
Coordinadora Dra. Giberti, E. “Consumo de Sustancias” Prácticas para Asistir a Niños, Niñas y Adolescentes. Programa Las Víctimas contra las Violencias. Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos (2011)
Carballeda, A. “La intervención en lo social: exclusión e integración en los nuevos escenarios sociales”, Paidos, Buenos Aires, 2002.
Galante, A., Rossi, D., Goltzman, P., Pawlowicz, M. P. “Programa de reducción de daños en el escenario actual. Un cambio de perspectivas”, Escenarios, Universidad Nacional de La Plata, N° 14: 113-121, Noviembre 2009

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